2018年以来，中国政府在药品采购方式和医保支付方式等方面不断推出相关改革举措，力度之大前所未有，例如药品集中采购落地和随之而来的大幅降价远超市场预期，背后透露出中国政府对于医疗制度改革和医保控费的决心。
　　医保制度改革在所有国家都是关系到国计民生的头等大事，美国和日本作为全世界体量最大的发达经济体，在医保制度改革上选择了两条差异较大的路线，美国相对更加市场化，而日本选择了政府主导路径。
　　美日不同的医保改革路径
　　美国自1965年通过Medicare和Medicaid建立起公共医疗保险体系后，患者自付部分占比大幅降低到11.7%，而两大公共医保计划占比则逐步提升到41.3%。上世纪70年代开始，美国开始尝试进行医保控费，总体思路是通过改革付费方式，提升医疗体系的整体资源配置效率，其中最具特色的是1973年通过的健康维护组织法。
　　健康维护组织（HMO）是保险机构与医疗机构紧密结合形成的健康保险组织，在1973年的新法案中，政府通过直接资金支持和贷款相结合的方式对HMO行业进行支持，此后行业快速扩容。HMO使医疗机构共同承担费用风险，从而解决了医院的道德风险，此外还在医疗机构之间引入竞争，从而获得了更大的议价能力，控制了医疗成本。
　　整体看，美国通过改革医疗保险支付体系，在医保控费方面取得了一定效果。上世纪80年代之后，美国人均卫生费用增速显著下降，1990年到2017年之间，美国人均卫生费用年均复合增速维持在5%左右的较低水平。
　　日本选择了一条政府主导的医疗体制改革路线。日本1961年建立起全民覆盖的医疗保险，上世纪70年代开始随着经济增长承压，日本开始改革医保制度，核心在于对药品定价的管控。日本对于创新药和仿制药采取了截然不同的定价方式，一方面鼓励药企进行创新和投入研发；另一方面对于仿制药却严格管控价格，降低医保成本。
　　上世纪80年代开始，日本开始每两年对医保目录中的药品价格进行检视，平均每两年降价的幅度都在4%~5%，2016年则进一步将检视频率从两年一次调整为一年一次。日本处方药市场规模增长缓慢，2002~2015年年均复合增速只有3.6%，在2006年和2014年价格检视之后甚至出现了负增长。虽然老龄化大背景下，日本老年人数在不断增多，但1990年以来人均卫生费用年均复合增速仅为2.7%，而在1955~1975年之间高达15.2%。而药品开支在日本整体医疗支出中的占比在上世纪70年代普遍接近40%，随着80年代开始的药品降价一路下行到2000年的20.2%，此后一直维持在21%~22%的水平。
　　美国和日本截然不同的医保改革路径，各自都存在明显的优劣势。美国药品定价市场化，通常价格更高，龙头药企盈利更强，研发投入也更多。2016年美国主要医药企业投入了655亿美元的研发开支，占合计营业收入的20.4%，这一占比在全世界为最高。因此美国成为创新药上市最多的国家，2000年以来,美国食品和药物管理局(FDA)批准通过了接近6000种新药，2011年以来上市的所有新药中88%可以在美国使用，这一比例远高于日本和欧洲发达国家。由于患者能够以更短的时间用上创新药品，美国患者的生存收益也得以最大化，例如加拿大和法国的患者平均需要比美国患者多等待14个月和19个月才能使用新药治疗。但从最终医疗成本管控效果看，美国医疗卫生开支占GDP比例达到17.1%，在所有发达经济体中遥遥领先，日本和其他欧洲国家普遍在10%~11%左右。
　　中国医保改革大概率选择日本路径
　　从近期医保制度改革政策看，中国大概率选择了与日本相似的道路，政府深度参与了医保控费。除中国和日本都较早建立了广覆盖的医保制度外，更重要原因在于中国和日本都面临严峻的老龄化压力。2010年前后，中国的社会总体抚养比开始见底回升，从人口红利期步入人口负担期，近年来青少年抚养比稳定在23%~24%，老年抚养比提升到16.8%，均接近日本1990年前后水平，而日本正是从上世纪90年代初期开始步入人口负担期。更加严重的挑战在于，中国的人口老龄化速度甚至可能比日本更快。老年人口占比从10%提升到20%的过程中，意大利用了44年，德国用了56年，美国预计需要59年，而日本仅用了20年就完成了这一过程。根据联合国预测，中国需要的时间可能仅为18年。因此整体看，中国更加适合选择类似日本的路线，以有效控制老龄化带来的可能迅速提升的总体医疗费用开支。
　　向前看，破除“以药养医”应当是中国下一步医保制度改革的关键。日本从1974年提出医药分业制度，1992年开始进行了大刀阔斧的改革，通过提升医生处方费、直接设定药品进销价差、禁止院边店的经济联系等方式，理顺了医疗机构和药企之间的利益，处方外流成为大趋势，医药分离比快速提升。
　　中国早在1997年就提出了“医药分开”，并进一步提出了药品零加成等要求，但公立医院随后通过药房托管等方式进行规避，从最终效果上看，属于换汤不换药，不仅不能够实现破除“以药养医”的目标，反而存在多种用药隐患。中国的“医药分开”核心症结在于如何切实提升医生的收入待遇，药品降价之后医保节约的成本中，可以拿出相当大的一部分用于改善医生的收入水平，此外还可以学习日本经验，通过提升医疗服务的价格，提高医生收入。预计随着药品销售灰色收入和医生正当收入水平的此消彼长，利益关系将逐步理顺，医院与药企的利益联系才能逐步脱钩。
　　和美国、日本相似，中国的医疗体制改革也注定是“持久战”、“硬骨头”，行业的生态体系都将发生巨大的变化，改革过程中也孕育着投资机遇。
　　预计创新药厂商和仿制药厂商的商业模式将持续分化，由于药品集采和降价已经大幅压缩了药品制造生产企业的利润空间，未来参与创新药品研发已经成为少数人的游戏，例如以恒瑞医药为代表的中国本土创新药龙头已经通过多年持续的研发费用投入，建起了较强的研发壁垒，形成了研发与销售之间的正向循环，而恒瑞董事长近期甚至宣布暂停一般仿制药项目，只做创新药和有核心价值的高端仿制药。预计未来创新药行业具备先发优势的企业差距将逐步拉大。
　　而从日本经验看，在利润空间压缩、研发开支吃紧的大背景下，医药研发外包（CRO）企业蓬勃发展，由于更加专业化的分工和规模优势，CRO企业能够提升企业研发的效率、大幅降低研发成本。日本CRO行业整体规模从2000年以来年均复合增速维持在15%左右，截至2017年已经成长为一个1.7万亿日元的庞大市场。特别值得关注的是，中国的CRO企业具备与海外龙头竞争的潜力。首先，中国庞大的医疗市场和患者基数将使得海外龙头制药企业不断加大在中国市场的研发开支，而本土CRO企业在研发经验和患者资源上都具备显著优势；其次，中国的制造业优势和工程师红利使得本土CRO企业在研发效率上并不输给海外企业，而人工成本又具备一定优势。未来预计中国也将诞生本土的CRO巨头。
　　预计随着中国进一步破除“以药养医”，将整体重塑药品流通环节利益格局，预计未来药店渠道规模将持续增长，而市场集中度也将有望提升。在日本打破医疗机构与药企利益联系的过程中，处方外流成为大趋势，从整体处方药终端渠道结构看，药店占比从1992年的5%左右持续提升至2012年的53%，而大型和中小型医院的渠道占比则分别下降到21%和7%。而整体医药分离之后日本药店数量快速增长，截至2015年日本已经拥有5.83万家药店。中国药店行业的集中度仍然偏低，横向的并购整合将成为未来的大趋势，预计未来将有更多鼓励院外处方的政策出台。
　　2019年9月30日国家医保局印发药品集采扩面实施意见，其中明确将自愿参与的医保定点民营医疗机构和零售药店纳入到试点范围之中，预计随着更多鼓励处方外流的政策出台，中国药店市场整体规模将持续增长，在处方药终端渠道中的占比也将不断提升。随着连锁化率提升带来的市场集中，预计中国本土连锁药店的龙头也将脱颖而出。
　　（第一财经网 2019-10-23，李海涛）